IAOMT(国際口腔毒物学会)が提唱する安全なアマルガム除去法の翻訳です。英語の原文はこちらをご覧下さい。
本内容は、IAOMTのウェブサイトに公開されている情報を翻訳したものです。プロトコルの妥当性、正確性に関しては、直接IAOMTに問い合わせ下さい。

安全な歯科アマルガムの除去

世界中の「アマルガム反対派」の歯科医師たちは、アマルガムを除去する際に基準値を超えた水銀に暴露をする可能性があるということにいち早く気づき、患者と医療スタッフ双方の水銀暴露を減少させるための手法を考案してきた。


ここで紹介している商品については、IAOMTのオンラインストアで購入可能である。

世界中の歯科医師たちは、何百万回にも及んでアマルガムの詰め物の除去を毎日のように行っているが、治療でアマルガムを削りだす際に、水銀暴露する可能性があることについては殆ど意識していない。

大抵は、新しいアマルガムに詰め替えられていくのを繰り返すだけだ。歯科領域における権威者たちは、アマルガムは安定した素材であり、水銀を放出することは全く無いか、あっても僅かであると言う。

しかし同時に、水銀を用いないという歯科医に対して、アマルガムを削りだすときに「患者を不必要に水銀暴露させている」として非難している。

結局はどういうことなのだろう。安全なのか、それとも水銀は放出されているのだろうか。

IAOMTでは、一切の疑いの余地なく、アマルガムが水銀を放出することを認識しており、The Scientific Case Against Mercury Amalgam Understanding Risk Assessment for Mercury From Dental Amalgamなどから、明らかであるとされている。
完成したアマルガムを37℃の作業台に乗せると、長期間に渡り、毎日表面積1平方cmごとに43.5μgの気体水銀を発生させる[1]。

一般的なブランドのアマルガムのサンプルを23℃の水で保存した所、毎日、4.5~21μgの水銀が、表面積1平方cmごとに発生した[2]。

バーを用いてアマルガムを切断すると、非常に小さな破片が表面積を増して発生し、その場に居る人間の水銀暴露の可能性を著しく高める。

実際のところ、最近発表された研究において、アマルガムの詰め物をしていない被験者が、アマルガムの破片の粉末カプセルを飲み込んだところ、当然と言うべきか、その血中の水銀濃度が増加した[3]。

こうした研究論文の執筆者による結論としては、「アマルガム破片による胃腸の水銀摂取は、量的重要性を持っている」とのことである。

モリンらは、翌日には血漿水銀が3倍から4倍増加していること、アマルガム除去を10人の患者に行ったところ、1ヶ月の間、尿中の水銀濃度が50%増加していたこと、その後水銀濃度は減少したことを実証した[4]。

スナップらは、アマルガム除去施術中の水銀暴露を少なくするための取り組みは、モリンの研究で引用されているよりも水銀摂取量を少なくできることを示した[5]。

水銀蒸気ほどアマルガムの微粒子の問題は研究されていない。

歯科用の高速切削工具で詰め物を除去しようとすれば、多くの破片を生み出すこととなり、少なくともそのうちの65%が1ミクロンかそれ以下の大きさになる。

こうした粒子は呼吸を通じて取り込まれる可能性が非常に高く、肺の奥まで到達し、水銀は数日で全身に吸収されてしまうこととなる。

こうした水銀粒子への暴露は、蒸気による暴露よりも数百倍影響力がある可能性がある[6,7]。


科学的な論拠があるわけではないが、アマルガムの除去を行った後、交換した素材が何であれその後病気になるなど、患者に対して悪影響を及ぼす懸念は尽きない。

歯科医界で”水銀を用いない”スタンスを取る歯科医たちは、水銀暴露に関する問題にいち早く気付き、様々な手法でアマルガム除去施術中に患者や医療スタッフが水銀暴露してしまうのを軽減しようとしてきた。

ここでは、その物理的な手法、つまり防御方法や換気に関して、あまねく歯科医院で実践可能な手法を紹介したい。

この技術は、IAOMTのメンバーにより、Jerome mercury vapor detectorでテストされており、患者や医療スタッフが呼吸する空気中の水銀気体量が減少したことが確認されている。

正式な研究としては未承認であり、ピア・レビューを含む専門誌への掲載もまだ行われていないが、実験の結果として、歯科医がアマルガム除去の感の水銀への暴露を可能な限り軽減することで、その後の患者の体調不良のエピソード報告は少なくなることが示唆されている。

しかし、ここで用いられている素材は、単なる一例に過ぎないということを気に留めておいて欲しい。免許を持つ開業医として、我々は自ら最新の情報を入手し、率先して研究し続けていく必要があることを忘れてはならない。

塊の状態に切って冷やす

ここに挙げる方法は単純、且つ、容易で、最低限守ってもらいたいことだ。水銀暴露を減らす上では常識的なので参考にして欲しい。古いアマルガムを除去する際、大きめの形に切り分ければ、ドリルなどで削りだすよりもエアロゾル化を防ぐことが出来る。

また、切除の際にウォータースプレーを当て続けるところで、温度を低温に保ち、水銀内の蒸気圧を下げることができる。

吸い込み

水銀の蒸気やアマルガムの微粒子を治療現場から排除するのに最適な道具は、高容量の吸い込み器(HVE)である。除去を完了して手順を終えるまで、HVEを患者の歯のすぐ近くで作動させておくことが望ましい。

但し、その吸い込まれたものがどこに排出されているかは、事前に確認しておく必要がある。

もしもフタがされていない防臭弁に落としこんだり、ぞのまま地下に排出したりしているだけの場合、水銀の気体が吸引されて院内施設や治療室に逆流する可能性がある[8]。

※除去されたアマルガムや溶解した水銀がそのまま下水に排出されないようにするため、水銀の分離や廃棄に関しては、IAOMTのEnvironmental articles(環境に関するコンテンツ)も参照されたい

特に効果的なHVEのオプションとして、吸引チップである”Clean-Up”がある。端に囲いがあるので、これで歯を囲むことができる。粒子が散らばるのを効果的に抑えることができ、患者を吸引チューブの方へと向かせることも容易になる。

“Clean-Up”はIAOMTのオンライン、または(863) 420-6373で購入可能。
画像の説明

ラバーダムの利用について

歯科医の中にはラバーダムを好まない者もいるが、一方で必需品のように必ず用いる歯科医師もいる。ラバーダムには多くのメリットがあるが、アマルガムの削り出しから生じる破片を拾える点は大きい。

バーグランドとモリン[9]は、モリンの1990年の研究に対する追跡調査として、ラバーダムを用いた場合、アマルガム除去施術の翌日に血漿水銀の上昇が見られず、10日後の尿中の水銀上昇も無かったことを示し、この結果をラバーダムによる保護作用の証であるとした。

当然ながら、ラバーダムを用いてアマルガム除去をしたグループも、用いなかったグループも、1年後には血中の水銀濃度が50~75%減少した。

IAOMTがスポンサーを務めた実験では、ラバーダムを利用することで、患者を水銀暴露から保護することが裏付けられている。

臨床実験での血中の水銀濃度の追跡調査によれば、Clean-Upと合わせてラバーダムを用いれば、Clean-Upを単独で使うよりも効果が高くなり、Isolite®よりも効果が高いことが示されている。

しかしながら、水銀蒸気はラバーダムを透過して拡散し、微粒子も完璧に捕らえられるわけではないため、このことには注意が必要である。

安全なアマルガム除去のポイント

  • ラバーダムの下に唾液の吸出し機をあてがうことで、水銀を含む可能性のある空気を除去すること。ニトリル製のラバーダムは、ラテックス製のそれよりも気体水銀を防ぐ意味で有用である。
  • 終了時には、ラバーダムを、特に留め具の下をよく洗浄すること。これは、アマルガムの粒子がラバーダムに残っていると、ごみ箱に捨てても水銀を放出するため。(鏡をガーゼや患者の胸当てで吹いた場合、灰色の汚れも水銀を大量に放出するので注意)
  • アマルガム除去が終わり次第、ラバーダムを取り外して、患者の口内を完全に洗浄してから新しい詰め物を用いる。水銀蒸気を完全に除去するには、最大で60秒ほどかかることもある。灰色の破片が無いか注意する。舌の裏側に破片があった場合、患者を起こしてうがいをさせてそれを取り除く。
  • 除去後に洗浄することで、患者の唾液から水銀を取り除くことが可能になる。活性炭、クロレラ、N-アスチルシステインなどを水に溶かして使用するのも有用である。

ラバーダムを用いない場合、HVEについて充分に注意し、何度か作業を中断しながら、都度、治療スペースを完全に洗浄しなければならない。いずれにせよ、Clean-Up吸引器チップがあれば、治療スペースの水銀粒子の拡散を防ぐことができる。

皮膚のカバー

何らかのカバーで患者の顔を覆うことで、アマルガムの破片が散らばって皮膚に付着したり目に入ったりすることを避けられる。これは濡らしたペーパータオル程度のものでも良いし、外科用のドレープを用いても良い。

予備呼気量

患者には動画で示したようなパイプで空気を供給し、除去中に口呼吸しなくて良いようにする。陽圧供給できる呼吸装置(亜鉛化窒素麻酔に用いる鼻用ノズルや、似たような換気装置)を用いるのが、綺麗な空気を供給するのに最適である。鼻カニューレは周囲の空気を入れてしまうためここでは適さない。

歯科医師及びスタッフの保護

アマルガムを除去する際の術野で発生する水銀微粒子の量に関する調査とデータにより、従来推奨されてきた手順が今では通用しないことが判明した。アマルガムの除去中に発生する空気汚染の問題は、実際には以前の調査が示したよりも深刻である[10]。

加えて、汚染されたラバーダムやドレープ、手袋などをどのように処理するのが適切なのかは、まだほとんど解決されないままである。

ゴム手袋について

気体水銀は、ラテックスやビニールのラバーダムと同様に、ラテックスやビニールの手袋をも貫通する。ニトリル素材は、これを防ぐ上でより効果が高く、ニトリル製のラバーダムが手に入らない場合でも、ニトリル製のゴム手袋があれば、歯科医の手を水銀蒸気から守る上で有用である。

制御空間および呼吸スペース

HVEの技術が如何に優れている場合であっても、いずれ術野周辺の空気は水銀蒸気やアマルガムによるエアロゾル(気体の中に微粒子が多数浮かんだ物質)で充満することとなる。

患者とスタッフの呼吸スペースを確保し、汚染された空気を避けて安全に呼吸できるようにするのが非常に重要である。

呼吸マスク

一般的に用いられている紙の衛生マスクは、アマルガムによる微粒子や水銀蒸気を吸い込まないようにする目的としては全く意味が無い。歯科スタッフの保護のために産業衛生的観点から最適とされるのは、陽圧の呼吸装置を用いることだろう。

こうした類の装置は、安全装置を取り扱っている専門業者に問い合わせることで入手できる。

設置が簡単なのは、Bureau of Minesに認定されているハーフマスクタイプの呼吸装置に、水銀規格のフィルターカートリッジを備えたものと思われる。IAOMTのオンラインストアから、目的に合わせたMSA “Comfo-Classic” 防毒マスクを購入できる。

スリーエムも似たようなハーフマスクタイプの水銀規格のカートリッジ(#6009)を備えた呼吸マスクを製造しており、これにはP-100プレフィルターが付属する。

このプレフィルターは、0.3ミクロンもの小ささの粒子を通さないように出来ていて、工業関係の製品を取り扱う専門企業から購入することができる。
画像の説明

施術中の空気を清潔に保つ

除去中に水銀蒸気とアマルガムの微粒子が発生すると、施術中の部屋の空気中に拡散し、やがてはその場に居る全員が暴露することとなる。窓を開ける他に、以下の様な手法で影響を軽減されたい。

フィルタリング

専門業者の中には、高機能な空気清浄機を扱っているところもあるので、効果的に水銀蒸気や微粒子を除去することができるだろう。ろ過装置とイオン発生器を併用する他、通常のバキュームを使うことでも術野から空気を綺麗に保つことができる。

Dent-Air Vac、E. L. Foust、Smart-Air Solutions、Tact-Airが利用可能で、それぞれの商品はIAOMTのページで比較情報が公開されている。

補足的な排気

単に空気を術野から排除するだけでも、水銀への暴露を抑える上では有効である。また、建物の構造のデザイン自体を変更することで、工夫を凝らしている歯科医院もある。

IAOMTの会員のある歯科医師は、医院の中心にある吸引器の排気がダイレクトに外部に行われるよう、建物の外へと繋げていた。

アマルガム除去を行っている間、患者は吸引ホースを顎の下に当てるが、吸引されたものは直接外に出されるので、部屋の中の気体水銀の検知量はゼロとなった。

画像の説明

参考文献:

  1. Chew, CL; Soh, G; Lee, AS; Yeoh, TS. Long-term dissolution of mercury from a non-mercury-releasing amalgam. Clin Prev Dent. 13(3): 5-7. (1991)
  2. Haley, BE, IAOMT website article
  3. Geijersstam, E; Sandborgh-Englund, G;Jonsson, F; Ekstrand, J. Mercury uptake and kinetics after ingestion of dental amalgam. J Dent Res. 80: 1793-1796 (2001)
  4. Molin, M; Bergman, B; Marklund, SL; Schutz, A; Skervfing, S. Mercury, selenium, and glutathione peroxidease before and after amalgam removal in man. Acta Odontol Scand 48(3): 189-202 (1990)
  5. Snapp, KR; et al. The Contribution of Dental Amalgam to Mercury in Blood. J Dent Res, 68(5):780-5, 1989.
  6. Richardson, GM; Inhalation of mercury-contaminated particulate matter by dentists: an overlooked occupational risk. Hum Ecol Risk Assess 9:1519-1531 (2003)
  7. An extensive discussion of this issue is presented in Richardson’s lecture to the IAOMT in October, 2004. A DVD copy of the lecture can be obtained through the Online Store.
  8. Stonehouse, CA; Newman, AP. Mercury vapour release from a dental aspirator. Brit Dental J. 190:558-560 (2001)
  9. Berglund, A; Molin, M. Mercury levels in plasma and urine after removal of all amalgam restorations: the effect of using rubber dams. Dent Mater 13:297-304 (1997)
  10. Nimmo A, Werley MS, Martin JS, Tansy MF. Particulate inhalation during the removal of amalgam restorations. J Prosthet Dent. 63(2):228-33 (1990)

監修:歯科オノザワ 小野澤 彰 / 宮澤医院 宮澤賢史